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ARTIKEL/425: Heimunterbringung - Tagung "Verantwortung übernehmen für 'die Schwierigsten'" (4) (Soz. Psych.)


Soziale Psychiatrie Nr. 137 - Heft 3, Juli 2012
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

Ethik und berufliches Handeln
Brauchen wir geschlossene Heime?

Hilde Schädle-Deininger betrachtete auf der Kölner Tagung "Verantwortung übernehmen für die 'Schwierigsten'" die Frage unter ethischen Gesichtspunkten.


"Der Menschheit Würde ist in eure Hand gegeben, / Bewahret sie! / Sie sinkt mit euch! Mit euch wird sie sich heben!"
Friedrich Schiller ("Die Künstler")


Zunächst geht es darum, Begriffe, die in dieser Auseinandersetzung wichtig sind, zu beleuchten und zu verdeutlichen, was für die geschlossene Unterbringungen ins Feld geführt wird und wo manche Argumentation zu hinterfragen ist. So habe ich mich zunächst drei Stichworten genähert: der Freiheit, der Verantwortung und der Toleranz als wichtige Eckpfeiler menschlicher Würde und einer ethisch-moralischen Grundlage.


Freiheit, Verantwortung, Toleranz

Freiheit gehört zur Würde der Person und ist eine dem Menschen zugesprochene Eigenschaft. Der Mensch kann frei wählen, "Ja" oder "Nein" sagen, tun, was er will, oder auch lassen. Die Freiheit eines Menschen ist jedoch keine absolute, sondern eine relative, innerhalb des Rahmens seiner persönlichen und gesellschaftlichen Existenz.

Verantwortung gehört zu den zentralen Begriffen jeder Ethik und bedeutet, dass der Mensch in einer Grundentscheidung seinem Gewissen Antwort geben muss. In diesem Prozess stellt sich der Einzelne den Ansprüchen der Welt, in der er lebt. Der Mensch übernimmt infolge des verpflichtenden Anspruchs seines Gewissens Verantwortung für sich selbst, für seine frei gewählten Ziele, für sein Handeln und für die Folgen seines Handelns. Daraus ergibt sich, dass es eine menschliche Fähigkeit ist, Verantwortung zu übernehmen - und Verantwortung setzt demnach Freiheit voraus.

Ein Mensch handelt also verantwortlich, wenn er aus Absicht und Überlegung heraus handelt und auch die Möglichkeit hat, sich anders zu entscheiden; außerdem wenn er in der Lage ist zu erkennen, ob sein Tun richtig oder falsch, geboten oder verboten ist. Das heißt, dass der Mensch sich in einem Spannungsfeld befindet, in dem er einerseits Verantwortung übernehmen und andererseits zur Verantwortung gezogen werden muss. Trotzdem muss er sich nicht für alles und jedes verantwortlich fühlen und ist es auch nicht.

Max Weber hat den Begriff der Verantwortungsethik eingeführt, um die Notwendigkeit der konkreten Anwendung und Praktikabilität des ethischen Engagements im Kontext komplexer Lebenszusammenhänge zu betonen und stellt fest, dass für die moralische Verantwortbarkeit des Handelns weniger die gute Gesinnung zählt als die tatsächliche Effektivität; das bedeutet, dass Überzeugungen wichtig sind, jedoch nützen sie nichts, wenn sie nicht - wie in unseren Arbeitsfeldern - beim Klienten, beim betroffenen Menschen ankommen.

Toleranz meint die Haltung der Duldsamkeit (lat. tolerare: ertragen, dulden, aushalten) gegenüber Personen, deren Verhalten und Überzeugungen als irrig oder falsch empfunden und/oder erkannt werden. Dem anderen wird jedoch zugestanden, nach eigener Einsicht und seinem Gewissen gemäß zu urteilen und zu handeln. Das bedeutet, Toleranz behält auch das Irren, die Irrtumsfähigkeit des Menschen im Blick. Toleranz bemüht sich, Vorurteile abzubauen, um Begegnung mit andersartigem Verhalten und Denken zu ermöglichen und das notwendige Klima für einen Dialog zu schaffen.

Toleranz leitet sich von der Achtung der Personenwürde und der Freiheit eines Menschen ab, ohne jedoch jede Überzeugung zu billigen oder dem Wahren und Guten gegenüber gleichgültig sein zu wollen. Tolerantes Umgehen miteinander meint jedoch nicht, ohne eigenen Standpunkt zu sein, zu resignieren oder sich mit der Haltung des Gegenübers abzufinden, sondern den anderen auch als Suchenden nach der Wahrheit, dem richtigen Verhalten wahrzunehmen und zu achten, denn nur wer eine eigene Meinung hat, kann eine andere dulden.


Ethik und Moral

Von diesen grundlegenden Aspekten her gilt es, einen Wertekonsens abzuleiten und die Verantwortung für Mensch und Gesellschaft zu vertiefen. Dies bedeutet eine ständige Überprüfung der Haltung und der ethisch-moralischen Handlungsweisen in einem Team, in einer Einrichtung und bei mir selbst.

Dabei sind Ethik und Moral zu unterscheiden. Moral bezeichnet Verhaltensnormen einer Gesellschaft oder einer sozialen Gruppe, die aufgrund der Tradition akzeptiert werden. Ethik könnte man als selbstreflexive Theorie der Moral bezeichnen; sie ist als wissenschaftliche Disziplin Gegenstand der Philosophie und Theologie. Sie entwickelt Methoden der moralischen Urteilsbildung und untersucht die sittlichen Prinzipien und Normen menschlichen Handelns.

Nicht allein Tun und Lassen im beruflichen Kontext oder in den jeweiligen gesellschaftlichen Rollen stehen im Fokus von Moral und Ethik, sondern auch die einzelne Person, die eine unantastbare Würde und unveräußerliche Menschenrechte hat.

"Die Menschlichkeit des Menschen hängt jedoch vom Recht auf Unvollkommenheit ab und ist Indikator für die Humanität einer Gesellschaft"

Die vier Grunddimensionen einer jeder Ethik sind Individual-, Personal-, Sozial- und Umweltethik. Das bedeutet, dass in diesem Zusammenhang gefragt werden kann, inwieweit die überwiegende Anwendung von Maßstäben einer (Privat-)Wirtschaftlichkeit moralisch-ethischen Grundprinzipien von Menschenwürde und solidarischem Handeln entspricht. "Perspektivisch droht das Gemeinwesen in einen Wohlfahrtsmarkt sowie einen Wohltätigkeitsstaat zu zerfallen [...]. Mit etwas Sarkasmus kann man durchaus einen politischen Hintersinn darin erkennen, dass dem Europäischen Jahr zur Bekämpfung von Armut und sozialer Ausgrenzung (2010) das Europäische Jahr der Freiwilligenarbeit (2011) folgte" (Butterwegge 2009).

Die Menschlichkeit des Menschen hängt jedoch vom Recht auf Unvollkommenheit ab und ist Indikator für die Humanität einer Gesellschaft. Dabei stellt sich die Frage, ob und inwieweit die Gesellschaft das Recht auf Unvollkommenheit schützt. In diesem Zusammenhang sind drei weitere Begriffe zu betrachten, nämlich Inklusion, Selbstbestimmung und Legitimation von Gewalt und Zwang.


Inklusion - Selbstbestimmung - Legitimation von Gewalt und Zwang

Inklusion bedeutet im Kern: an keine Bedingungen geknüpfte Zugehörigkeit und Einbezogenheit. Inklusion ist also die Gegenstrategie zur Dominanz und basiert auf einem befähigten und einem befähigenden Gemeinwesen. Das heißt: ein "beziehungsreiches gemeinsames Sorgen und auch gemeinsam Nachbarschaft leben, zudem die volle und wirksame Teilnahme und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben sowie Respekt vor der menschlichen Vielfalt des Menschseins".

Wenn wir diese Aspekte ernst nehmen, dann müssen wir uns auch bewusst sein, dass wir Inklusion und Integration vorenthalten können. Dabei geht es mir nicht um den Streit der korrekten Übersetzung des Begriffes "inclusion" in der UN-Behindertenrechtskonvention, sondern um den Anteil der beiden Begriffe im Sinne von "Hineingenommenwerden" (= Integration) und "Dazugehören" (= Inklusion). Hier geht es immer auch um die Akzeptanz der Verschiedenheit und setzt beispielsweise das Willkommensein des psychisch erkrankten Menschen voraus.

Die Bedeutung der Selbstbestimmung wird dadurch deutlich, dass sie in unserem Grundgesetz genauso verankert ist wie die Menschenwürde. Das heißt, dass die Selbstbestimmung nicht so ohne weiteres eingeschränkt werden kann, doch wenn dies geschieht, muss es begründet und überprüfbar sein. Selbstbestimmte Aktivitäten und selbstbestimmtes Handeln müssen eine Wahlfreiheit haben, begründet werden können und aus dem eigenen Willen entstehen, aber auch die Folgen abschätzen können, die mit der Entscheidung verbunden sind. Dieser Frage kommt im Zusammenhang mit der Umsetzung der UN-Konvention eine immer größere Bedeutung zu und wird unser Handeln künftig mehr bestimmen.

Legitimation von Gewalt und Zwang als freiheitsentziehende Maßnahme kann deshalb vor dem Hintergrund des Grundrechts auf Teilhabe und Inklusion nur unter sehr strengen Maßstäben erfolgen und muss immer das Ziel haben, diesen Eingriff so gering wie irgend möglich zu halten. Michael Wunder, Mitglied des Deutschen Ethikrates stellt fest: "Die UN-Konvention verlangt zur Legitimation von selbstbestimmungs- und inklusionsvorenthaltenden Zwangsmaßnahmen ein finales Denken, d.h., jegliche freiheitsentziehende Maßnahme der Institutionen, des Staates oder des professionellen Personals muss sich auf tatsächliche und nachweisliche Verhaltensweisen und die Konsequenzen daraus beziehen. Die Konvention lehnt ein kausales Denken ab, das Handlungen, die Zwang für den Betroffenen bedeuten, mit der Gefährdung begründet, die als Folge der Erkrankung und Behinderung eintreten könnte oder als solche gewertet wird."

Betrachten wir das bisher Ausgeführte im Hinblick auf die Konsequenzen einer geschlossenen Unterbringung. Die UN-Konvention fordert, dass der freie Wille eines Menschen, der psychisch erkrankt oder behindert ist, im Vordergrund stehen muss. Das bedeutet, dass die Selbst- und Fremdgefährdung, wie sie bisher definiert wird, so nicht zu halten ist; stattdessen gilt eine Position hinsichtlich der Autonomiestärkung, die Michael Wunder so formuliert: "Menschen dürfen nur freiwillig behandelt werden, weil auch nur dann eine Behandlung tatsächlich wirksam ist. Verweigern sie eine Behandlung, auch wenn der Grund dafür in einer Beeinflussung aufgrund psychischer Beeinträchtigung liegt, dürfen sie dennoch nicht zwangsweise behandelt werden."


Fachlichkeit unter Kostendruck

Dass es immer wieder Situationen aus Sicht von professionellen Mitarbeitern gibt, die schwer auszuhalten sind und sie zur Verzweiflung bringen, ist alltägliches Erleben. Wenn wir diese Situationen jedoch genauer betrachten, so stellt man immer wieder fest, dass in der Diskussion überwiegend dafür die einschränkenden finanziellen und personellen Rahmenbedingungen verantwortlich gemacht werden, die individuelle, personenbezogene Lösungen in der Arbeit mit den Patienten erschweren bzw. verunmöglichen. Individuelle Lösung bedeutet, Verantwortung für den einzelnen psychisch erkrankten und behinderten Menschen zu übernehmen. Ich bin überzeugt, dass viele Mitarbeiter dazu bereit sind, sich jedoch - auch politisch - wenig dazu äußern.

Hier einige Aspekte aus der Internetumfrage der 'Soltauer Initiative für Sozialpolitik und Ethik' zur Veranschaulichung, wie die Arbeitssituation eingeschätzt wird:

  • "Ausbildungsfeindlichkeit: Wer im sozialen Bereich arbeiten will, macht einen Fehler, wenn er sich gut ausbilden lässt! Der Arbeitgeber formuliert klar, dass diese Arbeit auch von schlechter qualifiziertem Personal durchgeführt werden kann."
  • "Selbst gesetzte Erwartungen an fachliches Handeln und reale Beschränkungen der Handlungspotenziale stoßen zusammen."
  • "Fachkräfte werden zu Raumwärterinnen und Bereitstellerinnen von infrastrukturellen Rahmenbedingungen."
  • "Es gibt eine Steigerung der Arbeitsbelastung innerklinisch durch Stellenabbau und eine Steigerung der Arbeitsbelastung durch fehlende Refinanzierung der ambulanten Leistungen."
  • "Früher hat man gute Arbeit gemacht, heute muss man seine Arbeit gut darstellen."
  • "In der Arbeit mit Patienten zählen nur noch Leistungskennzahlen."

Wir wissen alle, dass ein Gesundheits- und Sozialwesen zwar wirtschaftlich und ökonomisch arbeiten kann, sich jedoch aufgrund des besonderen Arbeitsfeldes mit kranken und behinderten Menschen im Hinblick auf Leistungssteigerung und Wettbewerbsfähigkeit nicht mit privatwirtschaftlichen Maßstäben messen und vergleichen lässt.

In diesem Denkgewirr geraten alternative Denkweisen und kreative Lösungen in den Hintergrund, weil der Blick nur noch auf die geforderte Funktionalität gerichtet ist und jeder denkt, dass dies alternativlos (Unwort des Jahres 2010) erforderlich ist.

Betrachtet man die derzeitige Versorgungslandschaft, so wird deutlich, dass Qualifikation und Qualität der Arbeit sich in der Regel der Kostenfrage unterzuordnen haben. Häufig wird unter dem Deckmantel des Normalisierungsprinzips und weniger unter durchdachten konzeptuellen Überlegungen geringer fachlich qualifizierten Mitarbeitern bei Einstellungen der Vorrang gegeben oder zu Lasten der personellen Anwesenheit reduziert.

Das bedeutet auch, dass im alltäglichen Miteinander ethische Fragestellungen nicht mehr ausreichend diskutiert werden und beispielsweise in Besprechungen nicht präsent sind. Soziale Dienstleistungen unterliegen jedoch einigen Grundlagen, die in eine ethische Betrachtung einfließen müssen.

Badura und Gross (1981) sehen soziale Dienstleistungen als Hilfeformen an, die bezahlt und verberuflicht sind. Diese Dienstleistungen weisen aus ihrer Sicht spezifische Merkmale und Bedingungen auf, die im Gegensatz zur Sachgüterherstellung einem Prozess unterliegen; dabei sind folgende Merkmale zentral:

  • Immaterialität, d.h., die Kernleistung ist weder sichtbar noch greifbar, also nicht gegenständlich, sondern im zentralen Element eher beobachtbar.
  • Unteilbarkeit und Nichtspeicherbarkeit sind weitere Aspekte, dies bedeutet, dass in der Regel bei dienstbezogenen Leistungen die Präsenz der Betroffenen (neudeutsch Kunden) unerlässlich ist und diese sozusagen auch Mitproduzenten der Dienstleistung sind durch ihre aktive Mitarbeit.
  • Individualität: Soziale Dienstleistungen sind nur begrenzt standardisierbar, im Vordergrund stehen die unterschiedlichen Bedürfnisse und die Flexibilität. Dabei stehen die Begegnung, das subjektive Empfinden und der Interaktionsprozess im Mittelpunkt sowie das Zur-Verfügung-Stellen der jeweiligen fachlichen Kompetenz und Qualifikation.

Vier Dimensionen des Handelns

Ein weiterer Baustein, der zu bedenken ist, sind Anforderungen an das berufliche Handeln und damit der unterschiedlichen Kompetenzen. Nach Olbrich (1999) gibt es vier Dimensionen des Handelns:

(a) Die aktiv-ethische Dimension geht von einem engagierten und reflektierten Umgehen mit ethischen und moralischen Werten aus, die für den Betroffenen und einen selbst bedeutsam sind.

(b) Die reflektierende Dimension betrifft die eigene Person sowie die Identität und die des anderen und beinhaltet die Frage, wodurch und wie was bewirkt wird.

(c) Die situativ-beurteilende Dimension richtet die Wahrnehmung und Sensibilität auf spezifische Situationen und Zustände; das Handeln erfolgt auf der Grundlage von individueller Einschätzung und Beurteilung im Kontext des Geschehens sowie dem aktiven Stellungbeziehen.

(d) Die regelgeleitete Dimension beruht auf Fachwissen, Können und einer sachgemäßen Anwendung der Kenntnisse.

Wenn diese qualitativen Dimensionen des Handelns im Alltag greifen, werden die folgenden Aspekte zentral:

  • Das Handeln mit noch so "schwierigen" Menschen ist in eine Beziehung eingebettet, die gekennzeichnet ist von der Balance zwischen Nähe und Distanz, Autonomie und Fürsorge.
  • Das Sosein des Betroffenen wird akzeptiert und Ausgangspunkt der gemeinsamen Suche nach einem gangbaren Weg.
  • Die Erkrankung wird in die Lebensgeschichte integriert und nur als ein Teil des Gesamtgeschehens begriffen.
  • Für gute Rahmenbedingungen wird gekämpft, die ein förderliches und dem vom Betroffenen erteilten Auftrag entsprechendes Handeln ermöglichen.
  • Der Rahmen, in dem Betreuung stattfindet, wird immer wieder neu ausgehandelt.
  • In der regelmäßigen Reflexion müssen auch Überforderung und außerordentliche Begebenheiten offen diskutiert werden können.
  • Das notwendige berufliche Handwerkszeug und die entsprechenden Kompetenzen und Schlüsselqualifikationen sind regelmäßig zu reflektieren und anzupassen.
  • Zeit ist ein zentraler Faktor, weil durch fehlende Zeit nicht genügend Kontakte stattfinden; psychisch erkrankte und behinderte Menschen werden zu Objekten, und dem individuellen Erleben wird zu wenig Raum gegeben.

Ob geschlossene Heime sein müssen oder nicht, will ich nicht beantworten. Was ich aber weiß, ist, dass es Situationen gibt, wo Freiheit nicht dazu genutzt werden kann, die Freiheit für die eigenen Belange einzusetzen und Freiheit zu leben.

"Hohe Mut, dich deines eigenen Verstandes zu bedienen!"
Immanuel Kant


Hilde Schädle-Deininger ist Diplom-Pflegewirtin, Lehrerin für Gesundheitsberufe und Fachkrankenschwester für Psychiatrie. Sie ist Sprecherin des DGSP-Arbeitskreises 'Pflege'. Bei dem Artikel handelt es sich um die bearbeitete Fassung ihres Vortrags auf der Tagung "Verantwortung übernehmen für 'die Schwierigsten'! Brauchen mir dazu geschlossene Heime?" vom 23. bis 24. März 2012 in Köln.
E-Mail-Kontakt: schaedle-deininger@t-online.de


Literatur:

BADURA, B./GROSS, R: Sozialpolitische Perspektiven. Eine Einführung in Grundlagen und Probleme sozialer Dienstleistungen. München: Piper-Verlag, 1981.

BUTTERWEGGE, C.: Armut in einem reichen Land. Wie das Problem verharmlost und verdrängt wird. Frankfurt am Main: Gampus-Verlag, 2009.

FRIEMEL, F.G./RÖMELT, J./STURM, H. (Hrsg.): Erste Auskunft "Ethik". Leipzig: Benno-Verlag, 1998.

KÖRTNER, ULRICH H.J.: Grundkurs Pflegeethik. Wien: Facultas-Verlag Wien, 2004.

OLBRICH, C.: Pflegekompetenz. Bern: Verlag Hans Huber, 1999.

WEBER, M.: Die protestantische Ethik und der Geist des Kapitalismus. Köln: Anaconda-Verlag, 2009.

WUNDER, M.: "Fürsorglicher Zwang - eine ethische Herausforderung in der diakonischen Praxis". Vortrag in der Ev. Akademie Stuttgart vom 9. September 2011 (überarbeitete Fassung des Vertrags in diesem Heft auf S. 4).

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Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 137 - Heft 3, Juli 2012, Seite 39 - 41
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Autorin und der Redaktion
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Erscheinungsweise: vierteljährlich, jeweils zum Quartalsanfang
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Jahresabo: 34,- Euro inkl. Zustellung
Für DGSP-Mitglieder ist der Bezug im Mitgliedsbeitrag enthalten.


veröffentlicht im Schattenblick zum 8. August 2012

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